Miego sutrikimai

Med. dr. R. Aranauskas

 

Apie 40 % pirminės sveikatos priežiūros centruose besilankančių pacientų turi kokios nors formos miego sutrikimą. Beveik kiekvienam, sergančiam depresija, yra sutrikęs miegas. Kitų psichikos ligų (šizofrenijos, demencijos, bipolinio sutrikimo) atvejais miego sutrikimų skaičius tik nežymiai mažesnis.

Miegas būtinas normaliai smegenų veiklai ir apskritai individo fukcionavimui. Reto susirgimo – šeiminės idiopatinės insomnijos – atveju pažeisti asmenys beveik nemiega ir miršta jauni. Nepakankamos trukmės miegas sutrikdo nuotaiką, daro įtaką kognityvinėms funkcijoms ir iškreipia normalų hormoninį ritmą. Vidutinė normali suaugusiųjų miego trukmė – 7–8 val. Jei suaugęs žmogus nuolat miega mažiau nei 6 val., tai byloja apie miego trūkumą, daugeliui tokių žmonių būna sumažėjęs pasitenkinimas gyvenimu.

Miegas yra būdingas visoms gyvūnų rūšims, tačiau tik kai kurioms (pvz., primatams) būdingas vientisas miego periodas per parą. Senstant ilgėja būdravimo periodas nakties metu – daugiausiai dėl atsirandančios miego fragmentacijos.

 

Diagnostika

 

Svarbu išsiaiškinti nemigos pobūdį. Būtina išsiaiškinti:

• Kada pacientas keliasi ir gulasi? Ar šis režimas reguliarus? Ar jis nedirba pamainomis? Koks jo gyvenimo stilius?
• Per kiek laiko jis užmiega? Ar dažnai nubunda naktį? Per kiek laiko vėl užmiega? Kaip vertina savo miego kokybę?
• Kiek „blogų“ naktų būna per savaitę? Kokią įtaką tai turi kasdieninei veiklai? Klausimai tolimesnei miego sutrikimo formos diferenciacijai:
• ar pacientas jaučiasi mieguistas ir / ar užmiega dieną? (hipersomnija, blogas miego režimas);
• kokia jo nuotaika pastaruoju metu? ar jam teikia malonumą socialinė veikla, šeima? (depresija);
• ar jis gali ramiai gulėti? ar kojos neramiai trūkčioja gulint? (neramių kojų sindromas, periodiniai kojų judesiai);
• ar jis staiga užmiega dienos metu? ar jį apima silpnumas susijaudinus, pvz., juokiantis? (narkolepsija);
• ar jam kas nors yra sakęs, kad jis knarkia? Ar jam nenutrūksta kvėpavimas miegant? (miego apnėjos sindromas);
• kokius medikamentus vartoja? ar jis piktnaudžiauja alkoholiu, narkotikais, vaistais, rūko? Remiantis Miego sutrikimų klasifikacija, išskiriamos 3 sutrikimų grupės:
• insomnija (nemiga) – nepakankama miego trukmė arba blogos kokybės miegas;
• hipersomnija (mieguistumas) – patologinis mieguistumas dienos metu;
• parasomnijos – neįprasti poelgiai miego metu.

 

Insomnija (nemiga)

 

Nemiga – nepasitenkinimo gyvenimu šaltinis, dažna darbo pravaikštų priežastis ir yra susijusi tiek su somatinėmis ligomis, galbūt dėl sumažėjusio natūralaus imuniteto, tiek su psichikos ligomis.

 

Priežastys

 

Gali būti apibrėžiamos kaip užmigimo mechanizmo sutrikimas arba būdravimo sistemų per didelis aktyvumas. Per didelis aktyvumas yra nerimo pasekmė (prieš egzaminus ar esant nerimo sutrikimams – pvz., nerimas dėl galimo neužmigimo). Tai pradeda ydingą ratą, kurio metu žmogus jaudinasi, įtempia raumenis, įtemtai galvoja apie miegą, o tai trukdo užmigti. Padidėjęs budrumas taip pat būdinga depresijai ir manijai.

 

Klinika:

• miegas per trumpas;
• ilgai trunka, kol užmiega;
• miegas blogos kokybės ar neatnešantis poilsio jausmo;
• sutrikusi kasdieninė veikla, pavyzdžiui, nuovargis, susilpnėjusi dėmesio koncentracija, atminties sutrikimai, prasta nuotaika.

 

Diagnostika ir diferencinė diagnostika

 

Diagnostika remiasi paties paciento pateikiamais skundais. Svarbu atmesti kitas nemigos priežastis (neramių kojų sindromą, parasomnijas, naktinį siaubą, naktinį vaikščiojimą).

 

Gydymas:

• galimo streso identifikacija;
• pirminės priežasties pašalinimas, o jei tai susirgimas – gydymas;
• kitų nemedicininių, miegą trikdančių faktorių identifikavimas;
• tinkamų miego įpročių formavimas;
• psichoterapinės priemonės – efektyvi gali būti kognityvinė psichoterapija, orientuota į negatyvias mintis, susijusias su miegu;
• medikamentinis gydymas:
• daugelis vaistų, naudojamų nemigai gydyti, antagonistiškai veikia GABA-A benzodiazepininius receptorius (zopiklonas, zolpidemas, temazepamas, lorazepamas, klonazapamas ir kt.) ir gali sukelti pašalinius reiškinius, tokius, kaip miorelaksacija, atminties sutrikimai, ataksija, susilpnėjusi reakcija; juos reikėtų atsargiai skirti esant miego apnėjai; ilgiau vartojant vystosi priklausomybė;
• gali būti naudojami įvairių klasių antidepresantai, ypač kai šalia nemigos yra neuroziniai, afektiniai sutrikimai.

 

Hipersomnija (mieguistumas)

 

Grupė susirgimų, kuriems būdinga patologinio mieguistumo būsena dienos metu. Šią būseną svarbu skirti nuo nuovargio ar nuo noro miegoti. Paplitimas: 37 % suaugusių asmenų kelias dienas per mėnesį būna tokie mieguisti, jog tai kenkia jų kasdieninei veiklai, o 16 % suaugusių būna mieguisti kelias dienas per savaitę. Dažniausi sutrikimai – miego apnėja ir narkolepsija.

 

Miego apnėja

 

Miego metu sutrinka oro patekimas pro viršutinius kvėpavimo takus. Dėl to vystosi hipoksija ir hiperkapnija, aktyvuojamas smegenų kamiene esantis kvėpavimo centras, o miegas tuo momentu tampa paviršutiniškas ir kartais visai nubundama.

 

Priežastys

Dėl anatominių ypatybių susiaurėję viršutiniai kvėpavimo takai. Pacientai dažniausiai yra garsiai knarkiantys vyrai, turintys viršsvorį bei storą kaklą. Miego svyravimai gali kartotis šimtus kartų per naktį, sutrikdydami miegą bei sukeldami mieguistumą dieną.

 

Klinika:

• nuolatinis mieguistumas dieną;
• garsus knarkimas;
• naktiniai kvėpavimo sustojimai;
• kvėpavimas atsistato su triukšmingais įkvėpimais, gargaliavimais ar net staigiais judesiais;
• pats pacientas dažniausiai viso to nejaučia;
• galimos santuokinės problemos;
• kartais rytais – sausa burna, skaudanti gerklė, galvos skausmas.

 

Diagnostika

Diagnostika remiasi klinika bei artimųjų suteikiama informacija. Specializuotuose centruose matuojamas iškvepiamo oro greitis, dujų koncentracija kraujyje, atliekama polisomnografija su elektroencefalograma bei filmuojamas pacientas nakties metu.

 

Gydymas

 

Efektyviausias gydymas – svorio korekcija. Taip pat naudojamos specialios kaukės, gerinančios

 

Narkolepsija

 

Visą gyvenimą trunkanti būsena, trukdanti produktyviai dirbti, mokytis, kenkianti tarpasmeniniams santykiams. Ji pasitaiko 0,04 % žmonių. Liga dažniausiai prasideda viduriniajame gyvenimo periode.

 

Priežastys

Liga siejama su neuronų gaminamų peptidų – oreksinų (taip pat vadinamų hipokretinais) trūkumu.

 

Klinika:

• mieguistumas dienos metu su dažnai ištinkančiais užmigimo priepuoliais;
• katapleksijos reiškiniai (staigus raumenų tonuso praradimas);
• hipnogoginės / hipnopompinės haliucinacijos;
• fragmentiškas naktinis miegas.

 

Diagnostika

Remiasi klinika bei specifiniais laboratoriniais tyrimais.

 

Gydymas

Kadangi tai viso gyvenimo liga, pacientai turi būti supažindinti su jos ypatybėmis. Tai pat apie ligą turi būti informuoti paciento artimieji, bendradarbiai, bendramoksliai. Kartais planingi užmigimai dieną gerina ligos eigą, tokiais atvejais turėtų būti sudarytos tam sąlygos.

 

Parasomnijos

Neįprasto elgesio epizodai miego metu, trikdantys patį pacientą ar jo artimuosius. Beveik visos parasomnijos yra išprovokuotos nerimo ir yra dažnai lydimos nerimo ar depresijos sutrikimų. Kliniškai svarbus kriterijus yra tai, ar pacientas atsimena tuos epizodus, ar ne. Parasomnijų, kylančių gilaus miego fazėje, pacientas neatsimena, tuo tarpu REM fazės parasomnijas atsimena. Parasomnijos skirstomos pagal tai, kokio miego fazėje jos kyla.

 

Parasomnijos, kylančios gilaus miego fazėje (ne REM fazėje)

Naktinis siaubas

Prasideda nuo riksmo ar šauksmo. Pacientas atsisėda lovoje, kartais su siaubo grimasa veide, gali bėgti iš kambario pro duris ar pro langą, gynybos tikslais ką nors užpulti. Naktinis siaubas gana dažnas vaikystėje (2–3 metų), jį bent kartą patiria 30–40 % vaikų. Vėliau susirgimų dažnis mažėja. Kartais susirgimas tęsiasi ir brandžiame amžiuje, dažniau 20–30 metų amžiaus, kartojasi sunkiais gyvenimo periodais.

 

Priežastys

Manoma, kad siaubo jausmas atsiranda dėl lėto miego fazės metu atsiradusių sudirginimo židinių

smegenyse. Tuo metu kognityvinės funkcijos yra „išjungtos“ ir dėl to elgesį lemia požieviniai židiniai.

 

Klinika:

• pasikartojantys staigūs nubudimo epizodai, dažniausiai pirmajame nakties trečdalyje, lydimi riksmo;
• siaubas ir autonominės nervų sistemos sujaudinimo reiškiniai;
• nereagavimas į mėginimus nuraminti;
• visiška ar dalinė epizodo amnezija;
• fragmentiniai siaubo, dusimo prisiminimai;
• didelio streso išgyvenimas.

 

 

Diagnostika

Remiamasi anamneziniais duomenimis, patvirtinama miego tyrimų laboratorijose, naudojant polisomnografiją bei filmuojant miegantį pacientą.

 

Gydymas

Būtina paaiškinti pacientui, kad valios pastangos nepadeda. Reikėtų pašalinti faktorius, galinčius provokuoti šias būsenas (alkoholis, miegas svetimoje vietoje). Būtina užtikrinti, kad pacientas negalėtų iššokti pro langą ar netikėtai išbėgti pro duris. Nustatyta, jog šiam sutrikimui gydyti efektyvūs klonazepamas bei paroksetinas.

 

Vaikščiojimas miego metu

Priežastys

Nėra žinomos, tuo tarpu tai patiria 15–20 % žmonių per gyvenimą. Gydymas taikomas retai, nebent kyla grėsmė pačiam pacientui ar jo artimiesiems.

 

Klinika

Pagrindinis sutrikimo simptomas – nesamoningai atliekami veiksmai, nereaguojant į aplinką ar kitus žmones. Dažniausiai elgesys pasireiškia vaikščiojimu, nors gali būti ir kitokio elgesio elementai – rengimasis, arbatos ruošimas, stalo įrankių dėliojimas. Kartais sutrikimas būna išprovokuotas noro šlapintis: pacientas atsikelia, miegodamas nueina į tualetą, pasišlapina ir grįžta į lovą, kitą dieną neprisimindamas to.

 

Gydymas

Svarbu pašalinti provokuojančius faktorius bei užtikrinti saugią aplinką vaikščiojančiam pacientui. Gydymas toks pats, kaip ir naktinio siaubo atveju, tačiau taikomas rečiau.

 

Sumišusio budrumo būsena (Confusional arousals)

Ji pasireiškia pusiau sąmoningais veiksmais, pavyzdžiui, miegamajame esančių daiktų tvarkymu. Kai kurie žmonės pasigamina valgyti ir valgo, tačiau, kadangi tai daro nesąmoningai, valgo netinkamą maistą – sviestą, žalią mėsą. Sutrikimas dar vadinamas valgymo miegant sutrikimu. Dažniausiai šie epizodai būna pacientui neatsikeliant iš lovos. Yra duomenų apie seksą nakties metu su lovos partneriu, kuris šiaip potraukio nesukeldavo.

 

Griežimas dantimis

Šis sutrikimas dažniausiai nustatomas stomatologų dėl dantų paviršiaus pažeidimų. Jis taip pat pasireiškia dantenų ir galvos skausmu. Retai trukdo pacientui, dažniau – lovos partneriui. Sutrikimo priežastis nėra žinoma, tačiau sutrikimas paūmėja streso periodais ar esant generalizuotam nerimo sutrikimui. Giežimas dantimis dienos metu gali būti ekstazio vartojimo požymis. Gydymui taikomos specialios dantų apsaugos.

 

Krūpčiojimas naktimis ir naktinis kalbėjimas

Pasireiškia atskirų raumenų grupių trūkčiojimu, dažniausiai paviršutiniško miego metu – miego pradžioje. Jie dažni sveikiems žmonėms ir retai turi nepageidautinų pasekmių. Jei jie yra labai išreikšti, gali pažadinti žmogų ir nubudimas dažniausiai būna susisijęs su kritimo jausmu. Greičiausiai šis reiškinys susijęs su fiziniu aktyvumu prieš pat miegą, ypač jei asmuo užmiega labai greitai. Naktinis  kalbėjimas yra dažnas paviršutiniško miego metu, retai turi kokių nors nepageidaujamų pasekmių asmeniui.

 

Parasomnijos, kylančios greitų akių judesių (REM) metu

Naktiniai košmarai

Tai patiria daugelis sveikųjų. Žmonės juos toleruoja, jei jie nėra dažni. Kreipiamasi dėl dažnų, pažadinančių košmarų. Nuo naktinio siaubo košmarai skiriasi tuo, jog nubudęs žmogus iš karto supranta, kur esąs, prisimena sapną ir detaliai gali jį atpasakoti. Manoma, jog sapno pasakojimas kelis kartus per dieną sudaro sąlygas jam pasikartoti ateinančią naktį. Potrauminio streso sutrikimo (PSS) ar depresijos atvejais naktiniai košmarai yra žymiai dažnesni. PSS metu košmare kartojasi traumavusi situacija, sukeldama itin didelį stresą. Be to, tai gali sukelti problemų lovos partneriui, nes dalinai nubudęs pacientas gali klaidingai atpažinti šalia esantį asmenį ir gindamasis pulti jį. Efektyvi individuali ir grupinė psichoterapija.

 

Miego paralyžius

Priežastys

Nežinomos. Pasireiškia dėl skeleto raumenų atonijos, besitęsiančios pacientui nubundant. Tai dažniausiai įvyksta REM epizodo pabaigoje. Per gyvenimą patiria 3 % žmonių, iki 20 % pasitaiko turintiems nerimo sutrikimų.

 

Klinika

• Pabundama iš miego su baimės jausmu, negali pajudėti. Kartais jaučiamas nepakeliamas sunkumas ant krūtinės. Žmogus dažnai visiškai orientuotas, nors slogaus sapno įspūdis tęsiasi.
• Kartais jaučia, kad nutiks kažkas blogo.

 

Gydymas

Miego įpročių koregavimas. Kartais efektyvūs SSRI grupės antidepresantai.