Epidemiologija. Inkstų akmenligė (nephrolithiasis) - liga, kai inkstuose ir šlapimo takuose susidaro į akmenis panašių darinių. Akmenlige serga 1-10% žmonių, dažniausiai vyresni nei 40 metų suaugusieji. Vaikų inkstų akmenligė yra reta liga, ja serga 20 iš 100 000 vaikų, 2-3 kartus dažniau berniukai; jos dažnis Lietuvoje pateikiamas 12 paveiksle. 80-85% inkstuose susidariusių akmenų pasišalina savaime. 20% ligonių dėl inkstų dieglių reikia gydyti ligoninėje.
Etiologija. Inkstų akmenligę sukelia įvairios priežastys.
Patogenezė. Dauguma inkstų akmenų susidaro, kai šlapimas įsotinamas druskomis ir atsiranda druskų kristalų. Ligos simptomai išryškėja, kai akmuo slenka šlapimo takais ir juos pažeidžia. Vienas rizikos veiksnių, lemiančių kristalų, akmenų susidarymą, gali būti sumažėjusi magnio citratų koncentracija šlapime ir padidėjusi kalcio, oksalo rūgšties, šlapimo rūgšties ir fosfatų ekskrecija. Taip pat akmenligė gali atsirasti ilgai vartojant kai kuriuos vaistus: diakarbą, triamtereną, triampurą, spirono-laktoną, dideles vitaminų C ir D dozes, sulfanilamidus. Ligos išsivystymui svarbus genetinis faktorius - tarp pirmosios ir antrosios kartos giminaičių akmenligė ir padidėjusi druskų ekskrecija su šlapimu pasitaiko dažniau.
Klinika. Inkstų akmenligės klinika dažnai būna besimptomė. Simptominė inkstų akmenligė sukelia inkstų dieglius, kraujavimą, šlapimo takų nepraeinamumą ir antrinę infekciją. Kai akmuo blokuoja vieną ar daugiau taurelių, inkstų geldelę ar šlapimtakį, tuomet ima skaudėti šoną, palei inkstus prasideda dieglių priepuolis. Atsiranda labai stiprus duriantis skausmas, kuris sklinda žemyn palei šlapimtakį į kirkšnį ir urogenitalinę sritį, taip pat į vidinį šlaunų paviršių. Šlapimo pūslės akmenys sukelia viršgaktinį skausmą. Dažnai ligonį pykina, jis vemia, esti įtemptas pilvas, žarnų nepraeinamumo simptomų; tai gali maskuoti inkstų akmenligę. Kai akmuo slenka šlapimtakiu, būdingas šaltkrėtis, karščiavimas, hematurija, padažnėja šlapinimasis. Kai akmuo įstringa šlapimtakyje, inkstų funkcija gali laikinai sutrikti. Toks ligonis blaškosi, neranda sau vietos, tuo tarpu esant pilvaplėvės sudirginimui, ligonis stengiasi nejudėti. Palpuojant būna skausmingas šonas, pilvas paprastai minkštas. Auskultuojant peristaltika gali būti susilpnėjusi dėl dinaminio žarnų nepreinamumo. Kartais čiuopiant, būna skausmingos sėklidės.
Vaikams, sergantiems inkstų akmenlige, beveik visada randama makroskopinė ar mikroskopinė hematurija (90%), nedidelė proteinurija. Akmenų rūšys, jų susidarymo priežastys ir gydymas pateikiami 17 lentelėje. Kalcio oksalatinių akmenų pasitaiko 70-80% sergančių vaikų, kalcio f osfatinių -10%, šlapimo rūgšties - 5%, cistino -1%, magnioamonio-fosfatinių infekcinių -12-15%.
Diagnostika. Klinikinė diagnozė turi būti patvirtinama radiologiniais metodais. Daroma apžvalginė pilvo rentgenograma, inkstų echoskopija (jautrumas 65-100%), intraveninė urografija (IVU) arba spiralinė kompiuterinė tomografija (SKT), kuri yra standartinis šlapimtakių akmenų diagnostikos metodas (jautrumas 95-100%), padeda diagnozuoti akmenis. SKT tikslesnė nei IVU, ją atliekant, nereikia kontrasto ir galima įvertinti kitų organų būklę. Tačiau SKT neparodo inkstų funkcijos ir šlapimo takų nepraeinamumo laipsnio. Kiti specialūs tyrimai, naudojami diagnostikai, - retrogradinė ir antegradinė pielografija bei scintigrafija.
Paprastai atliekamas šlapimo nuosėdų tyrimas eritrocitams, leukocitams, nitritams ir pH nustatyti, nustatomas kreatinino kiekis serume. Karščiuojantiems ligoniams tiriamas C reaktyvusis baltymas, leukocitų skaičius kraujyje ir atliekamas šlapimo pasėlis. Jei ligonis vemia, tiriama natrio ir kalio koncentracija serume. Taip pat reikia ištirti kalcio ir šlapimo rūgšties koncentraciją serume metaboliniams rizikos veiksniams nustatyti. Akmenys ar jų fragmentai siunčiami analizei, kad būtų įvertinta jų sudėtis. Pirmenybė teikiama rentgeninei kristalografijai ir infraraudonųjų spindulių spektroskopijai. Atsižvelgiant į pagrindinius cheminius komponentus, akmenys skirstomi į rentgenokontrastinius, sudarytus iš kalcio oksalato, kalcio karbonato ar kalcio fosfato, šlapimo rūgšties; uratinius, sudarytus iš šlapimo rūgšties, natrio uratų ir amonio uratų; uždegiminės kilmės akmenis, kurie susidaro iš magnio amonio fosfatų ir karbonato apatitų.
Gydymas. Jei akmens skersmuo iki 5 mm, nėra hidronefrozės, kreatinino kiekis kraujo serume nepadidėjęs, ligonis gydomas konservatyviai. Jam rekomenduojama kiekvieną dieną išgerti daugiau kaip 2 litrus skysčių arba skysčių pusiausvyra užtikrinama intravenine skysčių infuzija. Gydymas, atsižvelgiant į akmenų rūšį, nurodomas 17 lentelėje. Skausmą malšinti galima diklofenaku, indometacinu, hidromorfinu su atropinu, petidinu ir tramadoliu. Kai tikimasi spontaninės liturijos, galima gydyti diklofenako žvakutėmis ar tabletėmis (3-10 dienų), siekiant sumažinti šlapimtakio pabrinkimą ir skausmo pasikartojimo riziką. Jei yra infekcija, skiriama antibiotikų, veikiančių gramneigiamas bakterijas. Akmens migracija ir inkstų funkcija turi būti patvirtinama įprastais metodais. Kai skausmo nepavyksta numalšinti vaistais, stentuojamas šlapimtakis, atliekama perkutaninė nefrostomija arba akmuo pašalinamas.
Akmenų pašalinimo metodai - tai ekstrakorporinė litotripsija (EL), perkutaninė nefrolitotripsija (PNL), ureteroskopija su litotripsija (URS) ir chirurginis gydymas. Gydymo taktika priklauso nuo akmens dydžio, jo vietos ir formos. Jei akmuo iki 5 mm dydžio, 80% pacientų galima savaiminė liturija. Akmuo paprastai šalinamas, kai jo skersmuo yra didesnis nei 6-7 mm. Ypač rekomenduojama akmenį šalinti, kai skausmas neslopsta nuo vaistų, išlieka obstrukcija ir sutrinka inkstų funkcija, jei kyla šlapimo takų infekcijos, pionefrozės ar urosepsio rizika, yra abipusė obstrukcija arba blokuojamas vienintelis funkcionuojantis inkstas. Taip pat akmenį iš šlapimtakio reikia šalinti, jei jis neiškrinta po vieno mėnesio, per kurį buvo gydoma vaistais.
Akmuo gali būti proksimalinėje, vidurinėje ir distalinėje šlapimtakio dalyje. Šiose vietose esantys akmenys dažniausia šalinami ekstrakorporinė litotripsija (EL), atsižvelgiant į akmens sudėtį. Rečiau taikoma URS, akmens pastūmimas aukštyn ir stentavimas. Jei akmenys dideli ir įstrigę, dažnai reikia kartotinų EL procedūrų. Akmenys, susidedantys iš šlapimo rūgšties (tik ne natrio uratai ar amonio uratai), gali būti tirpinami geriamaisiais chemoliziniais vaistais. EL efektyvumas priklauso nuo akmens dydžio: ji veiksmingiausia, kai akmens skersmuo yra 1-2 cm. Jei akmuo didesnis nei 2 cm, siekiant išvengti šlapimtakio obstrukcijos akmenimis, prieš EL šlapimtakį reikia stentuoti dvigubu stentu. Kai esti didelių, EL rezistentiškų akmenų, geriausia taikyti PNL.
